Что такое хроническая молочница
Хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз, также известный как хроническая молочница, — грибковая инфекция, распространенная по всему миру. Она причиняет сильный дискомфорт и не всегда легко поддается лечению. Почему молочница возникает снова и снова, как с ней бороться и можно ли излечиться полностью? Разберемся по порядку.
Что такое хроническая молочница
О хроническом кандидозе говорят, если пациент заболевает не менее четырех раз за 12 месяцев3. В мире регистрируют около трех миллионов случаев рецидивирующего вульвовагинального кандидоза в год4. 40–50% женщин сталкиваются с повторным эпизодом грибковой инфекции, а у 5–8% она перетекает в хроническую форму4.
В настоящее время науке известны 196 грибов рода Candida, из которых 27 патогенны для человека. Эти микроорганизмы обитают на слизистой оболочке влагалища, которая богата гликогеном и потому благоприятна для их роста и размножения2.
Обычно они находятся в динамическом равновесии с лактобактериями, которые обусловливают кислую среду влагалища и препятствуют избыточному развитию грибов — продуцируют фунгицидные вещества. Если по какой-либо причине численность лактобактерий уменьшается, Candida начинают активно разрастаться и вызывают кандидоз3.
Основным возбудителем молочницы, в том числе хронической, по-прежнему остается вид Candida albicans: по разным данным, он вызывает до 95% случаев вагинального кандидоза2. Однако исследования свидетельствуют, что все чаще у женщин встречается хроническая молочница, обусловленная грибами Candida non-albicans — C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei и другими, более редкими видами. Они провоцируют кандидоз в 8–20% случаев2. Нередко вызванное ими заболевание протекает осложненно и плохо поддается терапии антимикотическими средствами. Многие противогрибковые лекарства не уничтожают патогенные грибы, а только препятствуют их размножению. Такой механизм действия хотя и приводит к постепенной гибели колонии, но позволяет грибам вырабатывать устойчивость к препарату4,5.
Штаммы грибов у бессимптомных носителей и больных людей различаются незначительно. Это позволяет сделать вывод, что ведущий фактор болезни — не изменение характеристик возбудителя, а снижение сопротивляемости организма к неблагоприятным водействиям4.
Почему кандидоз возвращается
Причины и факторы риска хронической молочницы пока не изучены до конца, и ученые ведут в этом направлении активную работу2. Многие придерживаются мнения, что рецидивы кандидоза вызывает обострение имеющейся инфекции, а не повторное заражение извне3.
Candida albicans является ведущим патогеном только у трети пациенток с хроническим вагинальным кандидозом. У остальных заболевание возникает на фоне половых инфекций или замещения лактофлоры влагалища условно-патогенной флорой. Такие состояния угнетают местные защитные механизмы слизистой и сокращают количество противовоспалительных цитокинов. Лактобактерии гибнут, а грибы получают место и условия для обширной колонизации2.
Если молочница вызвана патогенами группы non-albicans, которые малочувствительны к классическим противогрибковым препаратам и обладают высокой способностью прикрепляться к стенкам влагалища, это также становится причиной рецидивов2.
Грибы рода Candida способны формировать биопленки — устойчивые микробные ассоциации, внутри которых микроорганизмы взаимно усиливают жизнеспособность друг друга. Нейтрализовать такую пленку значительно труднее, чем отдельные клетки: она быстро распространяется, а лекарственные вещества не всегда могут проникнуть в нее. Биопленки образуются не только на слизистых, но и на поверхности внутриматочных контрацептивов, в составе которых присутствует медь2,3.
Среди факторов, приводящих к хронической молочнице, также выделяют4:
● иммунодефицитные состояния, в частности вирус иммунодефицита человека;
● эндокринные патологии — сахарный диабет, гиперфункцию щитовидной железы;
● туберкулез;
● болезни мочевой системы;
● вагинит или процедуру выскабливания в анамнезе;
● длительное применение оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии;
● частый или необоснованный прием антибиотиков;
● малоподвижный образ жизни;
● частое спринцевание, подмывание душем под напором;
● повышенную влажность в интимной области;
● тесное синтетическое нижнее белье.
Симптомы рецидива
Для вагинального кандидоза наиболее характерны следующие признаки:
● выделения — густые, белые, творожистые, реже водянистые с крупинчатыми включениями;
● краснота и отечность тканей, везикулярная сыпь на коже и слизистой интимной области;
● сильные зуд и жжение.
При хронической молочнице клиническая картина не такая яркая, как в острой фазе: отек и гиперемия незначительные, выделения менее обильные или отсутствуют. При осмотре обнаруживаются скопления воспалительного инфильтрата, уплотнение и огрубление тканей, атрофические изменения. Процесс может затрагивать перианальную область и внутреннюю поверхность бедер.
Заболевание часто проявляет себя перед началом менструации: симптомы быстро развиваются, а после ее начала стихают4.
Диагностика
Чтобы точно определить болезнь и назначить адекватную терапию, используют два способа: микроскопический и культуральный2,3.
Микроскопия мазка — самый популярный вид диагностики, однако он не дает полной картины состояния микрофлоры влагалища. Кроме того, грибы Candida non-albicans не образуют нитчатых отростков — гиф и псевдогиф, поэтому обнаружить их при микроскопическом исследовании трудно, в отличие от Candida albicans2.
Культуральный метод (бактериологический посев) позволяет определить конкретного возбудителя болезни и его устойчивость к антимикотикам. Это особенно важно при лечении хронического кандидоза, так как отсутствие положительной динамики нередко обусловлено ошибочным подбором лекарств3. Бактериологический посев показывает также наличие и степень поражения влагалища прочими условно-патогенными бактериями4.
Вульвовагинальный кандидоз необходимо дифференцировать с бактериальным вагинозом, трихомониазом, генитальным герпесом, аэробным вагинитом и кожными болезнями, например, экземой и склеродермией4.
Лечение
Хроническую молочницу лечат в два этапа: сначала купируют рецидив, затем назначают поддерживающую терапию1. Для этого подбирают противогрибковые лекарства, которые активны в отношении большого количества патогенов, особенно Candida non-albicans, хорошо переносятся и обладают высокой биодоступностью2.
Препараты для местного применения и приема внутрь при хроническом кандидозе могут быть одинаково эффективны. Установлено, что симптомы быстрее исчезают при использовании местных средств. Однако нужно учитывать, что курс таких медикаментов всегда более длительный, чем таблетированных3.
Первый этап лечения хронической молочницы продолжается от нескольких дней до двух недель — в зависимости от состояния пациентки и выбранной тактики. Когда достигнуты положительные клинические и микробиологические изменения, назначают поддерживающую терапию сроком до полугода. Если после отмены поддерживающих мер болезнь возвращается менее четырех раз за год, ее лечат как отдельные эпизоды кандидоза, а если четыре раза или чаще — возобновляют прием поддерживающих лекарств1.
При продолжительной терапии важно, чтобы препарат был малотоксичным и максимально безопасным. Этим требованиям отвечает натамицин — макролидный антибиотик полиенового ряда. Он не всасывается в кровоток при местном применении и, соответственно, не накапливается в организме и не оказывает системных действий. Натамицин — действующее вещество суппозиториев Примафунгин. Они одобрены для лечения кандидоза на любых сроках беременности10. Особенностью суппозиториев Примафунгин является основа Суппоцир АМ, которая увеличивает время экспозиции натамицина на слизистой оболочке влагалища и повышает эффективность терапии8.
Примафунгин применяется по 1 суппозиторию в день в течение 3-6 дней10. Также для натамицин-содержащего препарата Примафунгин возможно использование в качестве поддерживающей терапии хронической рецидивирующей молочницы: по 1 суппозиторию в неделю в течение полугода9.
Возможные осложнения
Урогенитальный кандидоз может вызывать воспалительные заболевания органов малого таза — матки, яичников, фаллопиевых труб, тазовой брюшины. Воспаление способно захватывать и мочевыделительную систему — слизистую мочевого пузыря и мочеиспускательного канала6.
У беременных женщин вульвовагинальный кандидоз встречается часто: у трети из них заболевание развивается в I–II триместре, у половины — в III триместре2. Молочница представляет серьезную опасность и для матери, и для ребенка. Он может стать причиной воспаления плодных оболочек и амниотической жидкости, инфицировать плод и привести к его гибели либо преждевременным родам.
В послеродовом периоде при наличии грибковой инфекции женщине грозит кандидозный эндометрит, а новорожденному — поражение пупочной ранки, глаз, ротовой полости, легких, кожных покровов, а в худшем случае — кандидозный сепсис2,6.
Можно ли избавиться от хронической молочницы навсегда
Так как грибы Candida — условно-патогенные микроорганизмы, которые входят в состав нормальной микрофлоры влагалища, полностью устранить их в процессе лечения затруднительно. Резистентность грибов ко многим антимикотическим средствам еще больше усложняет задачу. Поэтому говорить о полном излечении некорректно. Цель терапии — предотвратить рецидивы кандидоза или добиться того, чтобы промежутки между ними были как можно длительнее2.
Меры профилактики
Основной критерий эффективности лечения хронической молочницы — отсутствие симптомов и отрицательные результаты микробиологических проб. Чтобы удержать положительный эффект, помните о мерах профилактики3,4:
● пройдите полное медицинское обследование, выявите заболевания, которые ослабляют защитные силы организма, по возможности вылечите их и контролируйте свое состояние;
● полноценно питайтесь, откажитесь от жестких диет, не злоупотребляйте спиртными напитками и сладким;
● по возможности используйте барьерные методы контрацепции, так как гормональные противозачаточные средства могут благоприятствовать усиленному росту грибов;
● заботьтесь о гигиене интимной области;
● как можно реже носите синтетическое белье, отдавайте предпочтение хлопковым тканям;
● если необходимо принимать антибиотики, узнайте о сопутствующем приеме противогрибковых препаратов у своего лечащего врача;
● если у партнера диагностирована грибковая инфекция, воздержитесь от половых контактов до его выздоровления.
Коротко о главном
➢ Явления рецидивирующего кандидоза нередко свидетельствуют о наличии заболеваний или состояний, которые негативно сказываются на иммунной защите организма — как местной, так и общей. Поэтому наряду с лечением молочницы желательно уделить внимание здоровью в целом — пройти обследование и отказаться от вредных привычек.
➢ Самолечение при вульвовагинальном кандидозе часто становится причиной перехода заболевания в хроническую форму. Грибы могут оказаться малочувствительными к приобретенному наугад лекарству: они на время замедлят развитие, а затем усилят распространение.
➢ Обращайтесь к гинекологу сразу, как только появились симптомы молочницы. Доктор установит точную причину воспаления и подберет препарат, который повлияет на нее.
➢ Кандидоз далеко не так безобиден, как о нем иногда думают. Не стоит затягивать с визитом к специалисту в надежде, что он пройдет сам.
➢ Чтобы достичь стойкого улучшения, потребуется терпение — хронический кандидоз лечится достаточно долго. Но если соблюдать рекомендации врача и профилактические меры, можно предотвратить рецидив болезни.
Источники
1 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом. Опубликованы в журнале Акушерство и гинекология, приложение 4, 2016 год. https://aig-journal.ru/articles/Federalnye-klinicheskie-rekomendacii-po-vedeniu-bolnyh-urogenitalnym-kandidozom.html
2 Хашукоева А. З., Сафонина М. С., Андреасян Г. О., Мясоутова А. М., Оверко А. В. Терапевтические подходы в лечении вульвовагинального кандидоза. Медицинский совет, 13, 2020 год. https://cyberleninka.ru/article/n/terapevticheskie-podhody-v-lechenii-vulvovaginalnogo-kandidoza/viewer
3 Мураков С. В., Владимирова Е. В., Ковалык В. П., Маркова Ю. А., Владимиров А. А., Стромская У. А., Макеева Д. И., Попков С. А. Вульвовагинальный кандидоз: актуальные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения. РМЖ. Медицинское обозрение, 2020 год. https://www.rmj.ru/articles/dermatologiya/Vulyvovaginalynyy_kandidoz_aktualynye_aspekty_etiopatogeneza_diagnostiki_i_lecheniya/
4 Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Котельникова А. В. Вульвовагинальный кандидоз: современный взгляд на проблему. РМЖ, 2017 год. https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Vulyvovaginalynyy_kandidoz_sovremennyy_vzglyad_na_problemu_1/#ixzz8G9iTU62m
5 Тихомирова Е. В., Балан В. Е., Овчинникова В. В. Современные взгляды на лечение при рецидивирующем урогенитальном кандидозе. Российский вестник акушера-гинеколога, 20(5), 2020 год. https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskij-vestnik-akushera-ginekologa/2020/5/1172661222020051116
6 Савичева А. М., Шипицына Е. В. Рецидивирующий урогенитальный кандидоз: особенности диагностики и лечения. Медицинский Совет, 9, 2015 год. https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/239/239
7 Справочник РЛС. Примафунгин: описание препарата (согласовано с компанией-производителем 01.09.2018 года). https://www.rlsnet.ru/drugs/primafungin-41180
8 Тютюнник В.Л. И др. Эффективность и комплаентность терапии вульвовагинального кандидоза при беременности. РМЖ. 2018. № 2(I). С. 54–58.
9 Проект «Клинические рекомендации «Урогенитальный кандидоз», ООО «РОДВК», 2020. https://www.rodv.ru/klinicheskie-rekomendacii/
10 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Примафунгин ЛП-№(001705)-(РГ-RU) от 20.01.2023. По данным Государственного реестра лекарственных средств (ГРЛС), http://grls.rosminzdrav.ru [Электронный ресурс], Дата обращения 07.11.2023